Etiquette-Based Medicine

Every now and than my collegue Heleen provides me with an interesting paper (a nice web 1.0 way of sharing things). Last Friday I found this paper on my desk: “Etiquette-Based medicine” from Michael W Kahn. The paper in this week’s New England Journal of Medicine is not about the substition of “evidence based medicine” or “eminence-based medicine” by “etiquette-based medicine”. It is about the importance of a good attitude of doctors towards their patients.

When psychiatrist Dr. Khan hears patients complain about doctors, their criticism often has nothing to do with not feeling understood or empathized with. Instead, they object that “he just stared at his computer screen,” “she never smiles,” or “I had no idea who I was talking to”, he writes.
On the contrary, during his own hospitalization he noticed the professional attitude of his European-born surgeon having Old World manners (dress, body language, eye contact etc.).

“The impression this surgeon made was remarkably calming, and it helped to confirm my suspicion that patients may care less about whether their doctors are reflective and empathic than whether they are respectful and attentive”, wrote Dr. Kahn.

Therefore, Khan suggests that medical education and postgraduate training should place more emphasis on “etiquette-based medicine” as it forms the basis of the patient-doctor relationship. One approach would be to introduce a checklist to enforce an etiquette-based approach. A checklist for the first meeting with a patient would for instance cover items like ‘asking permission to enter the room and wait for an answer’, ‘introducing yourselve, showing your ID badge’ and ‘explaining you role on the team’.

This approach bears resemblance to the program introduced at several Academical Medical Centres in the Netherlands. For instance Maas Jan Heineman, nowadays Professor Gynaecology in the Amsterdam Medical Centre (AMC), Amsterdam, helped to introduce such a “etiquette program” in Groningen and in Amsterdam. The competences of the doctors and the integration of knowledge, skills and attitude are now central to the new curricula. As Heineman says it: “What good are doctors who have great knowledge but behave badly. Or vice versa”?! )

These thoughts are (of course) not specifically Dutch (nor European). The entire 2005 January issue of the British Journal of General practice focuses on this subject.

The journal issue ends with a bookreview of a ‘UK-US guide‘ to communicating with patients, consisting of a book ‘Skills for Communicating with Patients’ and a companion volume, ‘Teaching and Learning Communication Skills in Medicine‘, which translates the first book into a framework that can be used in designing and delivering curricula for communications skills teaching in both the academic and clinical setting.

The reviewer, Iain Lawrie, is very positive about the content:

“The layout and language are clear and unambiguous throughout. Important points are emphasised where necessary, and at no time does reading become laborious. Far more importantly, however, the authors have employed an evidence-based approach that moves these titles from the realm of personal opinion and musings to an authoritative work. The frequent use of examples further serves to promote this series as a ‘useable’ guide. (….)
The book gives examples Skills for Communicating with Patients, the authors use a logical approach to analyse the various aspects of communication relevant throughout the consultation process, which are then explored in greater depth over six chapters. They move from the initiation of a consultation (!), through information gathering, structuring, and relationship building, to the often neglected areas of explaining and planning and, finally, closing the encounter.”

Thus it seems that the awareness within the medical community about the necessity of good communication skills is growing. The tools are there, some curricula have already embraced “etiquette based medicine” (although not called by that name) and it seems just a matter of time before “etiquette” becomes an integral part of medical education.

Lets conclude with a quote from the abovementioned book, that also applies to professions other than medical:

‘If you can’t communicate, it doesn’t matter what you know’

*****************************************************************

Van mijn collega Heleen krijg ik af en toe een artikel of een krantenknipsel toegeschoven. Nog geheel op de ouderwetse web 1.0 manier, maar eigenlijk wel zo leuk. Van de week lag er een artikel in mijn postvak getiteld “Etiquette-Based medicine”, geschreven door Michael W Kahn. Ik dacht eerst “weer een zogenaamd alternatief voor “evidence based-“ of “eminence-based medicine”, maar het artikel in het laatste nummer van de New England Journal of Medicine ziet “Etiquette-Based medicine” meer als een aanvulling. Het gaat over het belang van een juiste attitude van de arts tegenover zijn patient.

De klachten die Dr. Khan als psychiater van patiënten over artsen hoort gaan meestal niet over gebrek aan empathie maar veel meer over zaken als: “hij staarde maar naar zijn computerscherm”, “er kan geen lachje af”, “ik had geen idee met wie ik nou te maken had”.

Toen Khan zelf in het ziekenhuis lag had hij precies de tegenovergestelde ervaring. De behandelend chirurg van europese herkomst kwam door zijn zogenaamde ‘Oude-Wereld’ houding (kleding, lichaamstaal, oogcontact) bijzonder professioneel en geruststellend over.

Dit sterkte Khan in zijn idee dat patiënten het veel belangrijker vinden dat hun arts hen met respect en met aandacht bejegent dan dat hij heel erg meelevend is.

Hij stelt daarom dat er in het medisch onderwijs meer aandacht moet komen voor wat hij “etiquette-based medicine” noemt, daar dit de grondslag van een goede patient-doctor relatie vormt. Een checklist zou daarbij kunnen helpen. Als een arts de patient voor het eerst ziet zou hij bijvoorbeeld eerst moeten vragen of hij welkom is en pas als de patiënt akkoord is zou hij naar binnen moeten gaan, een hand moeten geven en zich voor moeten stellen.

Iets dergelijks gebeurt reeds in diverse Nederlandse universitair medische centra. Professor Maas Jan Heineman heeft zo’n “etiquette programma” eerst in het UMCG in Groningen en nu in het AMC te Amsterdam geïnitieerd. In het nieuwe curriculum staan de competenties van de arts centraal en een integratie van kennis, vaardigheden en gedrag. Je hebt tenslotte niets aan een dokter die weliswaar veel weet, maar zich vreselijk gedraagt, of andersom”, aldus Heineman. )

Zo’n benadering is niet specifiek Nederlands, noch Europees. Een heel nummer van het British Journal of General practice (jan 2005) gaat enkel over dit onderwerp.

Het laatste artikel is een boekbespreking van een ‘UK-US gids’ over communicatievaardigheden: ‘Skills for Communicating with Patients” en een begeleidend boekje, “Teaching and Learning Communication Skills in Medicine“. ]

De recensent Iain Lawrie is erg positief over het boek. Het is helder geschreven en legt de juiste nadrukken. Verder stijgt het werk door de evidence-based benadering boven een opeensomming van feitjes en meningen uit. Het begeleidende boek geeft voorbeelden van hoe te handelen in bepaalde situaties, bijvoorbeeld tijdens het eerste consult. Het boek omvat dus precies wat Khan suggereerde.

Het lijkt er dus op dat men zich binnen de medische wereld steeds meer bewust wordt van de noodzaak van goede communicatievaardigheden. Er zijn al ‘leermethoden’ beschikbaar en in enkele curriculums is etiquette based medicine reeds verweven (zij het onder een andere naam). Het is slechts een kwestie van tijd voordat etiquette een vanzelfsprekend onderdeel van de medische vorming is.

Tot slot een citaat uit het eerder aangehaalde boek (dat eigenlijk op veel meer beroepen van toepassing is):

‘If you can’t communicate, it doesn’t matter what you know.’